Pendokumentasian Manajemen'

E. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Tumbuh Kembang Balita

Pertumbuhan dan perkembangan anak                                               

            Anak-anak mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik, tergantung dari tingkat pertumbuhan dan perkembangannya. Bidan yang bertugas memberikan asuhan kepada anak tidak hanya bekerja sama dengan anak-anak, tetapi juga dengan keluarganya. Konsep asuhan yang berpusat pada keluarga (family centered care) harus dipertimbangkan, termasuk pencegahan terhadap trauma (atarumatic care) dan manajemen kasus.  Bidan hendaknya memperhatikan kemampuan dan kelemehan keluarga sebagai acuan memberikan asuhan kebidanan. Bidan juga harus mencegah anak mengalami trauma karena prosedur asuhan yang diberikan. Harus diingat bahwa pada masa anak, terjadi hambatan, maka kematangan anak yang diingi9nkan di kemudian hari tidak akan tercapai.

            Menurut Whalley and Wong (2000, cit  Hidayat 2005), pertumbuhan merupakan bertambah jumlah dan besar sel di seluruh bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur. Perkembengan adalah bertamabah sempurnanya fungsi alat tubuh yang dapat di capai melalui tumbuh kematangan dan belajar. Dalam proses perkembangan anak,

terdapat suatu peristiwa yang unik, yaitu masa percepatan dan perlambatan.

Pertumbuhan dan perkembangananak terjadi mulai dari pertumbuhan dan perkembangan secara fisik, intelektual maupun emosional. Dalam peristiwa tersebut, anak dapat mengalami beberapa pola pertumbuhandan perkembangan, di antaranya :
1. Pola pertumbuhan fisik terarah. Pada pola ini ada 2 prinsip atau hukum perkembengan, yaitu : prinsip cephalocaudal  dan  proximodistal. Prinsip  cephalocaudal  dan  head to tail direction, pola pertumbuhan dan perkembangan dimulai dari kepala, ditandai perubahan ukuran kepala yang lebih besar, kemudian berkembang kemampuan menggerakkan lebih cepat dengan menggelengkan kepala dilanjutkan bagian ekstremitas lengan, tangan dan kaki. Pola proximodistal atau  near to far direction, dimulai dari menggerakkan anggpta gerak paling dekat dengan pusat kemudian menggerakkan anggota gerak lebih jauh kearah bagian tepi, seperti menggerakkan anggota gerak lebih jauh kearah bagian tepi, seperti menggerakkan bahu dahulu baru mengerakkan jari-jari (Wong, 1995,  cit. Hidayat , 2005).

2. Pola perkembangan dari umum ke khusus  atau  mass to specific atau to complex. Pada pola perkembangan ini, anak lebih dahulu mampu menggerakkan  daerah yang lebih umum (sederhana) ke bagian yang lebih umum melambaikan tangan baru memainkan jari-jari (Wong, 1995, cit. Hidayat, 2005).

3. Pola  perkembangan berlangsung dalam tahapan perkembangan.  Pada pola ini perkembangan anak dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu : masa pra lahir, masa neonates, masi bayi, masa anak dan masa  remaja (Gunarsa, 1997, IcitI.Hidayat , 2005)

4. Pola perkembangan dipengaruhi kematangan dan latihan. Terdapat masa kritis, yaitu saat yang siap menerima sesuatu dari luar untuk mencapai kematangan dapat disempurnakan dengan rangsangan yang tepat (Gunarsa, 1997,  cit. Hidayat, 2005)

            Dalam proses pertumbuhandan perkembangan, seorang anak akan mengalami siklus yang berbeda. Siklus ini kadng mengalami percepatan, kadang mengalami percepatan, kadang mengalami pelambatan, karena beberapa factor berikut ini (Wong, 1995, cit. Hidayat, 2005 ):

1.      Factor herediter. Merupakan factor yang dapat diturunkan sebagai dasar mencapai tumbuh kembang. Termasuk dalam faktor herediter antara lain: bawaan, jenos kelamin, ras dan suku bangsa.

2.      Faktor lingkungan. Merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam menentukan tercapai tidaknya potensi yang telah dimiliki anak. Termasuk dalam faktor lingkungan adalah : faktor prenatal mulai dari konsepsi sampai bayi lahir, faktor postnatal seperti, budaya lingkungan, status social ekonomi, nutrisi, iklim atau cuaca, olahraga, posisi anak dalam keluarga dan status kesehatan anak.

Dalam tahap pencapaian pertumbuhan dan perkembangan anak dapat dikelompokkan menjadi 2 kelompok besar, yaitu : kelompok usia 0-6 tahun dan kelompok usia 6 tahun ke atas. Kelompok usia 0-6 tahun terbagi menjadi tahap prenatal, terdiri dari : masa embrio (mulai konsepsi sampai 8 mggu), masa fetus (9 mggu sampai lahir), tahap postnatal terdiri dari masa neonates (0-28 hari), masa bayi (29hari-1 tahun), tahap prasekolah (2-6 tahun). Kelompok usia 6 tahun ke atas, terbagi dalam masa praremaja (6-10 tahun) dan masa remaja (10-18/20 tahun).

Komunikasi Bidan dengan anak merupakan yang sangat penting dalam menjga hubungan dengan baik. Melalui komunikasi, bidan bisa lebih mudah mengumpulkan berbagai data pada anak. Data yang telah di kumpulkan selanjutnya di interpretasi dan di rumus kan rencana asuhan yang menyeliruh bagi anak.

Berikut ini pedoman bekomunikasi dengan anak usia bawah 5 tahun (BALITA) menurut umur (hidayat, 2005, iyer and Champ, 2005):

a.       Usia 0-1tahun. Gunakan komunikasi nonverbal dengan teknik sentuhan seperti mengusap, memangku, menggendong.gendong, timang dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia sedang marah atau ketakutan. Gunakan suara yang lembut dan pelan. Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan.

b.      Usia 2-5 tahun. Berikan instruksi yang singkat dan jelas. Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (jika perlu). Bersikap jujur dan beritahu anak jika prosedur itu menyakitkan. Hindarkan mendesak anak untuk segera menjawab misalnya dengan kata kata “ jawab dong “.

Langkah 1. Pengkajian data

Data subjektif pada anak yang harus dikumpulkan, antara lain:

Riwayat kesehatan anak, meliputi :

a.       Faktor genetic, meliputi: kelainan / gangguan metabolic pada keluarga dan syndrome genetic.

b.      Faktor maternal (ibu), meliputi: ada nya penyakit jantung , diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hypertensi, penyakit kelamin,riwayat penganiayaan dan abortus.

c.       Faktor antenatal, meliputi: pernah ANC/tidak, adanya riwayat perdarahan, preeclampsia, infeksi, perkembangan janin terlalu besar/terganggu, diabetes gestasional, poli/oligohidramnion

d.      Faktor perinatal, meliputi : premature/postmatur, partus lama, penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat.

e.       Riwayat pemberian nutrisi, eliputi pemberian ASI eksklusif, pengganti ASI, MP-ASI atau bahan makanan tambhan

f.       Riwayat alergi, meliputi adanya riwayat alergi makanan,debu, dan obat obatan pada anak.

g.      Riwayat imunisasi yang sydah di berikan, meliputi imunisasi dasar dan imunisasi anjuran yang diberikan pada anak.

h.      Riwayat uji skrining yang pernah dilakukan

i.        Riwayat kesehatan

Data objektif  pada pertumbuhan dan perkembangan anak yang harus di tentukan antara lain:

Penilaian pertumbuhan anak

a.       Pengukuran berat badan

b.      Pengukuran panjang badan

c.       Pengukuran lingkar kepala

d.      Pengukuran lingkar lengan atas

e.       Pemeriksaan fisik

f.       Pemeriksan laboraturium

g.      Pemeriksaan radiologi

Cara pengukuran perkembangan anak dengan DDST II adalah sbb :

1.      Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan

2.      Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah dutentukan

3.      Lakukan pengukuran pada anak di setiap komponen dan berkaitan scoring pada setiap item yang dinilai.

4.      Lakukan interpretasi hasil tes keseluruhan6

pemeriksaan fisik secara lengkap pada anak ditujukan untuk melengkapi data pertumbuhan dan perkembangannya  anatara lain meliputi :

1.      Keadaan umum, meliputi: status kesadarn, status gizi, tanda-tanda vital anatara lain :

a.       Pemeriksaan kesadaran

b.      Status gizi

c.       Pemeriksaan nadi

2.      Pemeriksaan kulit, kuku, rambut, dan kelenjar getah bening

3.      Pemeriksaan kepala dan leher

a.       Kepala

b.      Wajah

c.       Mata

d.      Telinga

e.       Hidung

f.       Mulut

g.      Faring

h.      Laring

i.        Leher

4.      Pemeriksaan dada

a.       Payudara

b.      Paru

c.       Jantung

5.      Pemeriksaan abdomen

6.      Pemeriksaan genetalia

7.      Pemeriksaan tulang belakang dan ektremitas

8.      Pemeriksaan neurologis

Langkah 2. Interpretasi data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis masalah dan kebutuhan tumbuh kembang anakberdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.

Langkah 3. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi.

Langkah 4. Identifikasi dan menetapakan kebutuhan yang memelukan penangan segera

Mengintfikasi perlu nya tindaka segera oleh bidan atau dokter dan /atau ada hal yang perlu d konsultasikan atau diitangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi anak.

            Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

            Merencanakan asuhan yang menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya.

Langkah 6. Melaksanakan perencanaan

pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secar efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya.Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk menyerahkan pelaksanaannya (misalnya memantau rencananya benar-benar terlaksana)

Langkah 7. Evaluasi

            Pada langkah ini di evaluasi ke efektifan asuhan yang telah diberikan,apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah terindentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.

            Manajemen kebidanan yang terdiri atas tujuh langkah ini merupakan proses berpikir dalam mengambil keputusan klinis dalam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan / diterapkan dalam setiap situasi.

Sistem Dokumentasi'

SISTEM DOKUMENTASI RAWAT jalan DAN RAWAT inap

1.      Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien di rumah sakit, dapat di katagorikan sebagai pasien poliklinik atau rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan di bedakan menjadi dua, yaitu :

Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera ditolong.

Pasien yang menunggu mendapaykan pelayanan adalah pasien yang berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan pasien yang tidak dalam keadaan gawat.

           

            Menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi dua, yaitu : pasien lama dan pasien baru

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya kerumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan lainnya atau bahkan datang dngn kemauan sendiri.

Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a.       Pasien baru

Setiap Pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan memperoleh nomor pasien yang akan di gunakan sebagai kartu pengenal. Kartu pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungn berikutnya kerumah sakit yang sama, baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap.

Setiap pasien baru akan di wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan  data identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data dari ringkasan klinik di antaranya berisi : dokter penanggung jawab poliklinik, nomor pasien ( nomor rekam medik ), nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status keluarga, agam dan pekerjaan. Ringkasan riwayat klinik juga di pakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien ( KIUP ).

Setelah pasien mendapatkan pelayanan  yang cukup dari poliklinik, ada kemungkinan kelanjutannya, yaitu :

·         Pasien boleh langsung pulang.

·         Pasien diminta datang kembali, pasiendiberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.

·         Pasien dirujuk atau dikirimkerumah sakit lain.

·         Pasien harus di rawat ( menjalani rawat inap )

b.      Pasien lama

Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat penerimaan ppasien yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan :

·         Pasien yang datang dengan perjanjian

·         Pasien yang datang tidak dengan perjanjian

·         Pasien yang gaat darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TTP untuk pien gawat darurat diberikan pelayanan 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan pasien yang gawat darurat adalah :

·         Pasien bisa langsung pulang

·         Pasien dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain

·         Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

2.      Sistem Dokumentasi Rawat Inap

Pasienyang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak gawat darurat, dan pasien gawat darurat, penundaan pelayanan tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien urgen tapi gawat darurat dapat di masukan kedaftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus langsung / diprioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat ; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap, apabil ada rekomendasi dokter, atau di kirim oleh dokter poliklinik / unit gawat darurat.

Prosedur PenerimaanPasien Rawat Inap

a.       Pasien tidak urgen atau pasien urgen tapi tidak gawat darurat

·         Pasien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat

·         Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada central opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia

·         Apabila ruangan sudah tersedia maka, pasien dapat segera mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI).

·         Pada saat mendaftar, pasien akan mendapatkan penjelasan mengenai kapan dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif- tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.

·         Petugas TPPRI kan membuatkan kartu identitas pasien dirawat. Kartu identitas pasien di rawat minimal berisi; nama lengkap, jenis kelamin, nomor rekamm medis, nama ruangan dan kelas, diagnosis awal ( diagnosis kerja ), serta nama dokter yang mengirim.

·         Apabila pasien pernah berobat ke polklinik atau pernah dirawat maka TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk memin ta nomor catatan medis.

·         Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.

·         Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien di antar ke ruang petugas.

b.      Pasien gawat darurat

·         Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa keruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara.

·         Jika pasien telah sudah sadar dan dapat di wawancarai,petugas central opname mendatangi pasien/ keluarganya untuk mendapatkan identitasnya.

·         Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien sudah pernah dirawat/ berobat kerumah sakit.

·         Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat di rumah sakit maka rekam medisnya segera dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang dimilikinya.

·         Bagi pasien yang belum pernah  dirawat atau berobat kerumah sakit maka akan di berikan nomor rekam medik.

·         Petugas sentral opname harus selalu memberi tahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

Seetelah tiba di ruang perawatan, pasien rawat inap intensif/ gawat darurat diterima oleh petugas dan di beri tanda pengenal. Petugas segera menambahkan formulir- formulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Selama perawatan petugas mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai pasien tiba di ruangan sampai dngan pasien tersebut pulang, di pindahkan ataupun meninggal

.Beberapa hal yang harus dierhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, adalah : petuggas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut ), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain :

~        Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan  seluruh informasi yang berkenaan  dengan diterimanya  seorang pasien di rumah sakit.

~        Bagian peneriaan pasien harus  segera memberi tahukan bagian- bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.

~        Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien di izinkan meninggalkan rumah sakit.

~         Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang dipakai dan yang tersedia di rumah sakit.

~        Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap bagian selama pasien di rawat.

~        Instruksi yang jelas harus di ketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ada enam indikator pelayanan rawat inap di sebuah rumah sakit, antara lain :

Ø  BOR: bed occupancy rate ( rata-rata pemakaian tempat tidur) perhitungannya dalam persen (%)

Ø  LOS: long of stay, kesatuan dalam hari

Ø  TOI: bed turn over, tempat tidur dalam setahun mengalami beberapa kali ganti pasien.

Ø  GDR: gross death rate

Ø  NDR: nett death rate, kematian yang ada dalam 48 jam atau lebih.

Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keduanya berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat di peroleh dari pasien.

Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi,pencatatan/pendokumentasian memiliki perbedaan isi. Pada rawat jalan pencatatan yang di perlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan fisik,diagnosis/masalah,tindakan/pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien,pemeriksaan,diagnosis/masalah,persetujuan tindakan medis (bila ada),tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

Sebagai bagian dari sistem informasi dibidang kesehatan,dokumentasi,merupakan salah satu bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, karena di dalamnya terdapat data klinis tentang pasien. Berkat kemajuan teknologi di bidang kesehatan, sistem ini terus berkembang. Salah  satu nya pencatatan melalui elektronik yang dapat mempercepat dan mempermudahkan sistem informasi terhadap pelayanan kesehatan yang di berikan kepada pasien.

Sebagai sistem informasi,dokumentasi berguna sebagai alat komunikasi (informasi),dasar pengobatan,sebagai masukan untuk menyusun laporan epidermiologi penyakit demografi (data sosial pasien),informasi manajemen rumah sakit, masukan untuk menghitung biaya pelayanan dan bahan untuk statistik.

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien. Rekam medis dapat di artikan sebagai dokumen /catatan tentang keadaan pasien.

Dalam pemahaman lebih lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien.

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis di mulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapai nya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi akan sulit terwujud padahal tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (samil, 2001)

1.      Mempunyai  nilai administrative karena berisi tindakan berdasar kan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.

2.      Dapat di gunakan sebagai dasar untuk merencana kan pengobatan dan perawatan yang harus di berikan kepada seorang pasien.

3.      Adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam usaha menegak kan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegak kan keadilan.

4.      Sebagai bahan untuk menetap kan biaya pelayanan di rumah sakit. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggung jawab kan.

5.      Dapat di perguna kan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

ISI REKAM MIDIS

Rekam medis sebagai bagian dari sistem kumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Secara umum isi rekam medik ada 2.

 pertama berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,serta tindakan dan pelayanan yang di lakukan dokter/ maupun tenaga kesehatan yang lain sesuai denagn kompetensi

kedua adalah dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

JENIS REKAM MEDIS

Berdasarkan rekamannya, rekam medis memiliki 2 jenis yaitu : Konvensional dan elektronik.

 Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak di pergunakan disetiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsuung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modren seperti komputer atau elektronik lainnya.

PROSES PELAKSANAAN

Dalam pengelolaan rekam medis terhadap kegiatan yang harus dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis ( Soeparto dkk, 2006 )

1.      Pencatatan

Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat di kelompokan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.

Data sosial diperoleh pada saatpasiaen mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data medis baru di peroleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

2.      Pengolahan

Dari hasil pencatatan kemudian di lakukan pengolahan, yaitu semua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembar formulir rekam medis, yang selanjutnya di pakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum di lakukan pengolahan, berkas- berkas rekam medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya

3.      Penyimpanan

Setelah di olah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Cara penyimpanan ada 2, yakni cara sentralisasi dengan penyimpanan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang di lakukan dalan satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama  dirawat. Rekam medis poliklinik di simpan di suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama di rawat di simpan pada bagian pencatatan medis.

PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama diantaranya sbb  ( Soeparto dkk, 2006 )

1.      Catatan secara tepat

Tenaga kesehatan  sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan di laksanakan pada akhir dinas, di khawatirkan akan terlupakan dan informasi yang di dapat tidak akurat.

2.       Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau di kenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan mengguankan sistem blok perlu di hindari.

3.      Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatatn dalam rekam medik, seharusnya di lakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini di lakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langsung pada pasien

4.      Isi bagian format pencatatn yang masih kosong

Pencatatan harus ditulis selengkapnya mungkn untuk menghindari pertanyaan.