Sistem Dokumentasi'

SISTEM DOKUMENTASI RAWAT jalan DAN RAWAT inap

1.      Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien di rumah sakit, dapat di katagorikan sebagai pasien poliklinik atau rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan di bedakan menjadi dua, yaitu :

Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera ditolong.

Pasien yang menunggu mendapaykan pelayanan adalah pasien yang berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan pasien yang tidak dalam keadaan gawat.

           

            Menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi dua, yaitu : pasien lama dan pasien baru

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya kerumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan lainnya atau bahkan datang dngn kemauan sendiri.

Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a.       Pasien baru

Setiap Pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan memperoleh nomor pasien yang akan di gunakan sebagai kartu pengenal. Kartu pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungn berikutnya kerumah sakit yang sama, baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap.

Setiap pasien baru akan di wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan  data identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data dari ringkasan klinik di antaranya berisi : dokter penanggung jawab poliklinik, nomor pasien ( nomor rekam medik ), nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status keluarga, agam dan pekerjaan. Ringkasan riwayat klinik juga di pakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien ( KIUP ).

Setelah pasien mendapatkan pelayanan  yang cukup dari poliklinik, ada kemungkinan kelanjutannya, yaitu :

·         Pasien boleh langsung pulang.

·         Pasien diminta datang kembali, pasiendiberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.

·         Pasien dirujuk atau dikirimkerumah sakit lain.

·         Pasien harus di rawat ( menjalani rawat inap )

b.      Pasien lama

Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat penerimaan ppasien yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan :

·         Pasien yang datang dengan perjanjian

·         Pasien yang datang tidak dengan perjanjian

·         Pasien yang gaat darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TTP untuk pien gawat darurat diberikan pelayanan 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan pasien yang gawat darurat adalah :

·         Pasien bisa langsung pulang

·         Pasien dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain

·         Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

2.      Sistem Dokumentasi Rawat Inap

Pasienyang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak gawat darurat, dan pasien gawat darurat, penundaan pelayanan tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien urgen tapi gawat darurat dapat di masukan kedaftar tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus langsung / diprioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat ; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap, apabil ada rekomendasi dokter, atau di kirim oleh dokter poliklinik / unit gawat darurat.

Prosedur PenerimaanPasien Rawat Inap

a.       Pasien tidak urgen atau pasien urgen tapi tidak gawat darurat

·         Pasien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat

·         Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada central opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia

·         Apabila ruangan sudah tersedia maka, pasien dapat segera mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI).

·         Pada saat mendaftar, pasien akan mendapatkan penjelasan mengenai kapan dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif- tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.

·         Petugas TPPRI kan membuatkan kartu identitas pasien dirawat. Kartu identitas pasien di rawat minimal berisi; nama lengkap, jenis kelamin, nomor rekamm medis, nama ruangan dan kelas, diagnosis awal ( diagnosis kerja ), serta nama dokter yang mengirim.

·         Apabila pasien pernah berobat ke polklinik atau pernah dirawat maka TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk memin ta nomor catatan medis.

·         Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.

·         Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien di antar ke ruang petugas.

b.      Pasien gawat darurat

·         Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa keruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara.

·         Jika pasien telah sudah sadar dan dapat di wawancarai,petugas central opname mendatangi pasien/ keluarganya untuk mendapatkan identitasnya.

·         Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien sudah pernah dirawat/ berobat kerumah sakit.

·         Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat di rumah sakit maka rekam medisnya segera dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang dimilikinya.

·         Bagi pasien yang belum pernah  dirawat atau berobat kerumah sakit maka akan di berikan nomor rekam medik.

·         Petugas sentral opname harus selalu memberi tahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

Seetelah tiba di ruang perawatan, pasien rawat inap intensif/ gawat darurat diterima oleh petugas dan di beri tanda pengenal. Petugas segera menambahkan formulir- formulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan. Selama perawatan petugas mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai pasien tiba di ruangan sampai dngan pasien tersebut pulang, di pindahkan ataupun meninggal

.Beberapa hal yang harus dierhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, adalah : petuggas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut ), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain :

~        Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan  seluruh informasi yang berkenaan  dengan diterimanya  seorang pasien di rumah sakit.

~        Bagian peneriaan pasien harus  segera memberi tahukan bagian- bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.

~        Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien di izinkan meninggalkan rumah sakit.

~         Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang dipakai dan yang tersedia di rumah sakit.

~        Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap bagian selama pasien di rawat.

~        Instruksi yang jelas harus di ketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ada enam indikator pelayanan rawat inap di sebuah rumah sakit, antara lain :

Ø  BOR: bed occupancy rate ( rata-rata pemakaian tempat tidur) perhitungannya dalam persen (%)

Ø  LOS: long of stay, kesatuan dalam hari

Ø  TOI: bed turn over, tempat tidur dalam setahun mengalami beberapa kali ganti pasien.

Ø  GDR: gross death rate

Ø  NDR: nett death rate, kematian yang ada dalam 48 jam atau lebih.

Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keduanya berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat di peroleh dari pasien.

Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi,pencatatan/pendokumentasian memiliki perbedaan isi. Pada rawat jalan pencatatan yang di perlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan fisik,diagnosis/masalah,tindakan/pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien,pemeriksaan,diagnosis/masalah,persetujuan tindakan medis (bila ada),tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

Sebagai bagian dari sistem informasi dibidang kesehatan,dokumentasi,merupakan salah satu bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, karena di dalamnya terdapat data klinis tentang pasien. Berkat kemajuan teknologi di bidang kesehatan, sistem ini terus berkembang. Salah  satu nya pencatatan melalui elektronik yang dapat mempercepat dan mempermudahkan sistem informasi terhadap pelayanan kesehatan yang di berikan kepada pasien.

Sebagai sistem informasi,dokumentasi berguna sebagai alat komunikasi (informasi),dasar pengobatan,sebagai masukan untuk menyusun laporan epidermiologi penyakit demografi (data sosial pasien),informasi manajemen rumah sakit, masukan untuk menghitung biaya pelayanan dan bahan untuk statistik.

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien. Rekam medis dapat di artikan sebagai dokumen /catatan tentang keadaan pasien.

Dalam pemahaman lebih lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien.

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis di mulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapai nya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi akan sulit terwujud padahal tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (samil, 2001)

1.      Mempunyai  nilai administrative karena berisi tindakan berdasar kan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.

2.      Dapat di gunakan sebagai dasar untuk merencana kan pengobatan dan perawatan yang harus di berikan kepada seorang pasien.

3.      Adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam usaha menegak kan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegak kan keadilan.

4.      Sebagai bahan untuk menetap kan biaya pelayanan di rumah sakit. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggung jawab kan.

5.      Dapat di perguna kan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

ISI REKAM MIDIS

Rekam medis sebagai bagian dari sistem kumpulan data memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Secara umum isi rekam medik ada 2.

 pertama berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,serta tindakan dan pelayanan yang di lakukan dokter/ maupun tenaga kesehatan yang lain sesuai denagn kompetensi

kedua adalah dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

JENIS REKAM MEDIS

Berdasarkan rekamannya, rekam medis memiliki 2 jenis yaitu : Konvensional dan elektronik.

 Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak di pergunakan disetiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsuung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modren seperti komputer atau elektronik lainnya.

PROSES PELAKSANAAN

Dalam pengelolaan rekam medis terhadap kegiatan yang harus dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis ( Soeparto dkk, 2006 )

1.      Pencatatan

Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat di kelompokan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.

Data sosial diperoleh pada saatpasiaen mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data medis baru di peroleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

2.      Pengolahan

Dari hasil pencatatan kemudian di lakukan pengolahan, yaitu semua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembar formulir rekam medis, yang selanjutnya di pakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum di lakukan pengolahan, berkas- berkas rekam medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya

3.      Penyimpanan

Setelah di olah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Cara penyimpanan ada 2, yakni cara sentralisasi dengan penyimpanan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang di lakukan dalan satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama  dirawat. Rekam medis poliklinik di simpan di suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama di rawat di simpan pada bagian pencatatan medis.

PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama diantaranya sbb  ( Soeparto dkk, 2006 )

1.      Catatan secara tepat

Tenaga kesehatan  sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan di laksanakan pada akhir dinas, di khawatirkan akan terlupakan dan informasi yang di dapat tidak akurat.

2.       Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau di kenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan mengguankan sistem blok perlu di hindari.

3.      Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatatn dalam rekam medik, seharusnya di lakukan setelah pemberian tindakan pada pasien. Hal ini di lakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langsung pada pasien

4.      Isi bagian format pencatatn yang masih kosong

Pencatatan harus ditulis selengkapnya mungkn untuk menghindari pertanyaan.